PORTADORES DO ESPECTRO DO AUTISMO TÊM DIREITO AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE!
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PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA E O DIREITO À SAÚDE
Transtorno do Espectro Autista (TEA), tem como principais características os comportamentos restritivos, a hipersensibilidade, dificuldades de interação ou comunicação social e etc.
Por mais que haja características diversas, cada indivíduo se apresenta com sintomas e intensidades variadas, o que torna cada caso único.
Sendo assim, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, deve ser especificado e determinado de forma singular, em respeito às particularidades de cada paciente.
A negativa de cobertura de tratamento para autismo pelo plano de saúde é uma prática abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça.
Grande parte das negativas realizadas pelos planos de saúde era justificada sob o argumento de que esses tratamentos não constavam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), alegando que a responsabilidade de cobertura se limitaria ao que consta no referido portfólio (lista de procedimentos e medicamentos que são de cobertura obrigatória).
Contudo, perante o julgamento de inúmeras ações judiciais, o entendimento formado pelo judiciário foi de que esse suposto rol era uma lista exemplificativa e, a não previsão do tratamento não autorizaria a negativa da cobertura por parte do plano de saúde.
É preciso ressaltar que as prescrições médicas (laudos e receituários) são absolutas, pelo fato do médico ser o profissional capaz de determinar qual o tratamento mais eficaz para a necessária evolução prognóstica da pessoa com autismo.
O fato é que a justificativa das operadoras não prospera, vez que muitos tratamentos não constam no rol da ANS, mas possuem eficácia científica comprovada, isso é um dos fatores analisados para obter sucesso nos pedidos judiciais.
ALTERAÇÃO DA NORMATIVA DA ANS
No dia 23 de junho de 2022, a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou terapia indicada pelo médico para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista, conforme RN n. 539, em vigor desde 01/07/2022.
É necessário destacar que também foi determinado o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, conforme estabelecido na RN n. 541, norma essa que passou a valer a partir de 01/08/2022.
Pode-se concluir que o tratamento para o autismo não só foi incluído na cobertura obrigatória dos planos de saúde como também não tem mais limite de sessões.
Essas resoluções da ANS, foram extremamente necessárias, pois a decisão do STJ que passou a considerar taxativo o rol da ANS deixou os pacientes com TEA em situação de precariedade em relação aos planos de saúde.
STJ REAFIRMA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE PARA TRATAMENTO DE AUTISMO
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) considerou abusiva, pela segunda vez, a negativa da cobertura por plano de saúde do tratamento considerado apropriado de pacientes com autismo, reafirmando a jurisprudência da 3ª Turma do STJ no sentido do caráter exemplificativo do rol de procedimentos. A decisão foi proferida dia 06/05/2022.
Em julgamento de recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJ-RN), o ministro Ricardo Villas Boas Cueva negou provimento ao pedido da Unimed Rio e decidiu que o plano de saúde deve oferecer o tratamento adequado indicado pelo profissional habilitado e ainda indenizar o usuário por danos morais.
Consta no autos do processo que o autor foi diagnosticado como portador de transtorno do espectro do autismo, sendo necessário o tratamento multidisciplinar com psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e fonoaudiologia pelos métodos ABA e PAC. O tratamento foi negado sob o argumento de que haveria restrição na previsão para esta cobertura no rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que não pode haver cobertura de sessões ilimitadas.
Após polêmica quanto ao entendimento do STJ do rol de coberturas da ANS, a Corte voltou a decidir pela obrigatoriedade de cobertura por parte dos planos de saúde do tratamento adequado para o Autismo, afirmando essa obrigatoriedade, bem como, o dever de indenizar o usuário do plano de saúde por danos morais em virtude da sua negativa
fonte: http://www.tribunadonorte.com.br/noticia/stj-reafirma-obrigatoriedade-de-cobertura-de-plano-de-saaode-para-tratamento-de-autismo/537913
QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS MAIS NEGADOS PELAS OPERADORAS DE SAÚDE?
· Intervenção Terapêutica ABA
· Intervenção Terapêutica DENVER
· Terapia Ocupacional com Integração Sensorial
· Fonoaudiologia com especializações específicas
· Equoterapia
· Terapia Nutricional Especializada
· Entre outros…
A QUEM SE DESTINA ESTE TIPO DE AÇÃO?
- Pessoa com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista .
- Pessoa com laudo médico indicando a específica necessidade do tratamento requerido.
- Pessoa que possua contrato ativo com Plano ou operadora de Saúde.
- Pessoa que tenha solicitado a cobertura do tratamento e não teve resposta ou teve o seu pedido negado.
Como descobrir se eu tenho direito?
Agendada a reunião, o advogado expert em Direito Médico e da Saúde irá analisar a documentação(receituários; laudos e receitas médicas), bem como os parâmetros legais do caso, verificando ainda,a possibilidade de indenização pela negativa indevida.
O atendimento é online, individual e 100% gratuito.
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